Tratamiento conservador en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado. Valoración de la respuesta a la quimioterapia primaria.

Abstract

El tratamiento neoadyuvante está considerado hoy en día como la opción preferente en cáncer de mama estadío II (tamaño mayor de 2 centímetros o con afectación axilar al diagnóstico, independientemente del tamaño tumoral). Las pacientes que presentan una respuesta patológica completa (ausencia de cáncer invasivo residual en la pieza quirúrgica y en los ganglios linfáticos evaluados) han demostrado en la literatura una mayor tasa de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Estas pacientes previamente a la neoadyuvancia se trataban quirúrgicamente de forma “radical” mediante mastectomía en la mama y linfadenectomía de ganglios axilares, y podrían beneficiarse de una cirugía conservadora y biopsia de ganglio centinela. Objetivos El objetivo principal del estudio es demostrar que no existe una mayor tasa de recidivas tumorales ni menor supervivencia libre de enfermedad en las pacientes sometidas a tratamiento conservador de la mama y axila tras una buena respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, así como analizar los factores asociados con respuesta completa en la mama y la axila tras la neoadyuvancia, así como su implicación pronóstica. Otro objetivo del estudio es demostrar la fiabilidad y validez de la biopsia selectiva de ganglio centinela para la evaluación de los ganglios axilares tras la administración de tratamiento neoadyuvante. Material y métodos Realizamos un estudio observacional, descriptivo e inferencial de pacientes diagnosticadas de cáncer de mama entre los años 2010 a 2017 con un seguimiento posterior de 5 años, hasta junio de 2022, recogiendo sus datos clínicos de forma prospectiva. 382 pacientes fueron diagnosticadas, de las cuales 227 realizaron tratamiento con quimioterapia (59,4%): 128 pacientes eran axila positiva al diagnóstico (cN+) y 99 pacientes axila negativa (cN0). Realizamos un análisis estadístico en varias fases: un estudio descriptivo y un análisis longitudinal de evolución en el tiempo del grupo de pacientes con axila positiva al diagnóstico, tablas de contingencia para valorar la validez de la BSGC post-neoadyuvancia, y de las pruebas radiológicas de respuesta. Asimismo, realizamos un análisis comparativo de pacientes con respuesta al tratamiento con quimioterapia neoadyuvante diferenciando 2 grupos: respuesta mamaria y respuesta axilar, los cuales se distribuyen a su vez en dos grupos (respondedores versus no respondedores) siendo respondedores aquellos que consiguen una respuesta patológica completa (mamaria o axilar). Realizamos el análisis comparativo de pacientes con axila negativa al diagnóstico (cN0) diferenciando aquellos con persistencia de enfermedad tras la neoadyuvancia (ypN+) de aquellas que responden al tratamiento (ypN0). Resultados 227 pacientes fueron tratadas con quimioterapia neoadyuvante (59,4% del total). De ellas, la tasa de respuesta completa patológica en la mama fue del 33% (75 pacientes). Los factores predictores de respuesta fueron la respuesta axilar postneoadyuvancia, los receptores de estrógenos negativos, la sobreexpresión de Her2, el subtipo histológico (en concreto el Her2 positivo), y la ausencia de invasión linfovascular. La tasa de respuesta en mama y axila fue de 60 pacientes (26,4% del total), de los cuales la mayoría fueron subtipo Her2 positivo (51,7%) seguido del subtipo triple negativo (26,7%). En cuanto al “downstaging” con la quimioterapia, un 63% de pacientes que disminuyen el tamaño tumoral igual o por encima del 50% del tamaño inicial. En cuanto a la cirugía realizada tras la quimioterapia neoadyuvante en un 82,8% se pudo realizar cirugía conservadora y evitar la mastectomía. 60 pacientes (47% de pacientes con axila positiva) presentaron una respuesta completa patológica axilar. Los factores predictores de respuesta fueron la respuesta en las pruebas radiológicas, la ausencia de invasión linfovascular, la positividad de receptor Her-2 y el subtipo histológico (mayor respuesta en pacientes con subtipo Her-2 positivo y triple negativo). En cuanto a la cirugía axilar, de las 48 pacientes que fueron tratadas con biopsia de ganglio centinela, 84% evitaron la linfadenectomía axilar, que fue reemplazada por la radioterapia. Sólo se encontró una recidiva ganglionar en las pacientes con axila positiva al diagnóstico (0,8% del total) que presentaron respuesta completa. Las pacientes con axila negativa al diagnóstico tratadas con qumioterapia fueron 99 (43,6%), la técnica de biopsia de ganglio centinela postneoadyuvancia se pudo realizar en todas las pacientes, con una tasa de detección del 100%. En 8 pacientes se realizó linfadenectomía axilar directamente y resultaron negativas para malignidad, por lo tanto, un 33,3% de éstas, podrían haberse evitado. En términos de supervivencia, la ausencia de enfermedad axilar tras quimioterapia es un factor de supervivencia libre de enfermedad estadísticamente significativo (p<0,002). Conclusiones La quimioterapia neoadyuvante constituye una estrategia favorable que permite modular la respuesta y evitar cirugías “agresivas” sustituyéndolas por técnicas más conservadoras, siendo efectiva en obtener respuesta completa patológica en mama y axila en subtipos Her2 positivo y triple negativo. La biopsia selectiva de ganglio centinela post-neoadyuvancia proporciona información válida y fiable con alta tasa de detección intraoperatoria y una baja tasa de falsos negativos. La respuesta patológica axilar fue el factor predictor de supervivencia libre de enfermedad más poderoso.