Evaluación de diversas técnicas no invasivas ultrasonográficas tiroideas que ayuden a predecir la precisión y el coste del diagnóstico, en pacientes sometidos a punción-aspiración con control ecográfico en un hospital terciario.

Abstract

La presente tesis doctoral tiene como objetivo principal evaluar la capacidad diagnóstica de varias técnicas de imagen del tiroides, individualmente o en combinación, para identificar lesiones tiroideas sospechosas de malignidad. Los objetivos secundarios son evaluar la fiabilidad diagnóstica, así como la construcción y validación de una función de decisión de relación coste-eficacia para estas técnicas radiológicas. Tras una revisión bibliográfica muy extensa, detallada e ilustrada en la introducción de la Tesis se expone el estudio prospectivo, realizado entre octubre 2023 y febrero de 2025, con 300 pacientes con sospecha de cáncer de tiroides. Se excluyeron casos con diagnóstico citológico no concluyente, y finalmente se analizaron 296, de los cuales 25 (8,3%) tuvieron cáncer tiroideo. A todos se les realizó US modo B, elastografía (SWE), Doppler color, una técnica de imagen de microvascularización (SMI) y se les aplicó el TI-RADS, un sistema que clasifica los nódulos tiroideos, seguido de PAAF guiada por US y la categorización cito-patológica con el sistema Bethesda, siendo esto último el estándar de referencia o de “oro” del diagnóstico. Para analizar los resultados se emplearon modelos de regresión logística penalizada con Lasso, análisis bootstrap (1000 réplicas) y curvas ROC. La calidad diagnóstica se evaluó mediante el índice de Youden, sensibilidad, especificidad, valores predictivos y exactitud. Se diseñó una función de utilidad original que integra fiabilidad diagnóstica (índice de Youden) y coste económico, ponderadas por un parámetro “α” que expresa la importancia relativa que cada clínico da a cada componente. Los resultados muestran que la combinación elastografía y SMI fue la de mejor rendimiento diagnóstico. Esta combinación alcanzó un índice de Youden de 0,69, una sensibilidad del 72%, una especificidad del 97% y un valor predictivo negativo muy alto (97,4%), lo que la hace muy útil para descartar malignidad en poblaciones de baja prevalencia como la nuestra. El valor predictivo positivo fue del 69,1%, superior al de las otras combinaciones de técnicas de imagen. En comparación, los modelos basados solo en Doppler mostraron la peor capacidad diagnóstica. Desde el punto de vista fisiopatológico, la vascularización intranodular analizada tanto por Doppler como por SMI se identificó como un factor de riesgo significativo de cáncer tiroideo, mientras que la vascularización periférica se asoció a un efecto protector. En los modelos multivariantes, la elastografía y la vascularización intranodular por SMI fueron las variables más robustas; cuando la elastografía se excluía, el TI-RADS ganaba relevancia junto a SMI. En el análisis económico, la combinación elastografía + SMI resultó unas ocho veces más barata que la biopsia con diagnóstico citopatológico. La función de utilidad mostró que, cuando el peso asignado al coste es alto (α < 0,716), la estrategia no invasiva es preferible; en cambio, cuando se prioriza casi exclusivamente la seguridad diagnóstica (α cercano a 1), el estándar de referencia es superior. Concluimos que la combinación de elastografía y SMI constituye una regla diagnóstica fiable y coste-efectiva para la evaluación inicial de nódulos tiroideos sospechosos, especialmente como herramienta complementaria para reducir biopsias innecesarias. No obstante, no debe sustituir a la PAAF en pacientes de alto riesgo, debido a las consecuencias clínicas de los falsos negativos. Entre las limitaciones destacan la baja prevalencia de cáncer en la cohorte, el número reducido de casos malignos y la necesidad de validación externa en poblaciones con mayor incidencia.