Trasplante Cardiaco en Canarias. Viabilidad, características y resultados a corto plazo

Abstract

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS En noviembre 2019 se inició el programa de trasplante cardiaco (TC) en las Islas Canaria, situadas a más de 1.400 km de la Península Ibérica. Este hecho marcó el comienzo del primer programa de TC en una región ultraperiférica de Europa, lo que implicó afrontar numerosos desafíos clínicos y logísticos derivados del aislamiento geográfico extremo y la condición de archipiélago. El objetivo de esta tesis doctoral es analizar la viabilidad, las principales características y los resultados a corto plazo del programa. MÉTODOS Se realizaron cuatro estudios y un caso clínico, que conforman el compendio de publicaciones que integran la presente tesis doctoral. Además, se incluyen una serie de comunicaciones presentadas en distintos congresos que engloban la temática de estudio. Cada uno de los estudios emplea metodologías complementarias y aborda distintos aspectos del programa desde su inicio en noviembre de 2019 hasta diciembre de 2024: 1. Evaluación de la viabilidad, las características y los resultados del programa hasta diciembre de 2022. 2. Análisis comparativo frente al resto de programas de TC en España, de las características y resultados del programa hasta diciembre 2024. 3. Estrategias para aumentar el número de donantes, incluyendo donantes con criterios expandidos y la donación en asistolia controlada (DAC). 4. Manejo de la anticoagulación y antiagregación en los pacientes incluidos en lista de espera (LE) de TC. 5. Caracterización preliminar de los pacientes portadores de la mutación c.77T>C (p.Val26Ala) en el gen de la emerina en el momento del TC. RESULTADOS El primer TC en Canarias se realizó en diciembre de 2019, y en los años sucesivos se realizaron 15, 17, 22, 21 y 22 trasplantes, respectivamente, con generación de donantes en todos los hospitales canarios con programas activos de extracción y donación. Durante este periodo, se observó un incremento del 266%, 117% y 30% en las tasas de donación cardiaca, trasplantes e indicación, respectivamente. Sólo el 4% de los TC se realizaron con órganos provenientes de la Península Ibérica (dos de Murcia y uno de Madrid), mientras que once corazones fueron enviados desde Canarias a otras comunidades autónomas del territorio peninsular. La edad media de los receptores fue de 55,3 ± 10,8 años. El 45,4% presentaban una miocardiopatía dilatada no isquémica, y un 21% eran portadores de una mutación c.77T>C (p.Val26Ala) en el gen de la emerina. Los pacientes con esta mutación provenían de Tenerife y eran varones. Por primera vez se describe el comportamiento de esta mutación en pacientes en el momento de TC. Estos pacientes tenían una edad media de 50,3 ± 6,6 años, enfermedad renal con un filtrado glomerular medio de 48.94 mL/min/1.73m2, datos ecocardiográficos y hemodinámicos de disfunción ventricular derecha y un grado 2,4/4 de insuficiencia tricuspidea. La edad media de los donantes fue de 47,1  12,9 años; el 59,2% de los donantes tenían más de 45 años y el 15,5% superaban los 60 años. El 7,1% de los TC se realizaron en situación de urgencia y el balón de contrapulsación aórtico fue la asistencia circulatoria puente al TC más utilizada (9,3%). El tiempo medio de isquemia fue de 151,9 ± 48,0 minutos, siendo inferior a la media nacional (191,7 ± 73,3 minutos). La primera DAC en Canarias tuvo lugar en noviembre 2021. En los años siguientes se realizaron cuatro, siete y ocho TC con esta técnica, representando en total el 20,4% de las donaciones durante el periodo de estudio. Los donantes DAC frente a los donantes en muerte encefálica (ME) tenían una edad media similar (46 vs. 47 años, p = 0,727) y no hubo diferencias significativas en las características de los receptores. Hasta diciembre de 2023, no hubo disfunción primaria del injerto en el grupo de pacientes de DAC (9% en ME, p = 0,581) y la supervivencia de estos pacientes fue similar a la de los receptores de donantes en ME: a los 6 y 12 meses post-TC, los receptores de DAC presentaron una supervivencia del 100%, frente al 94% y 92%, respectivamente, en los receptores de donantes en ME (p = 0,82). También, se realizó exitosamente un TC a partir de un donante de DAC con síndrome de Tako-Tsubo tras la limitación del soporte vital. Además, se objetivó que en los pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) anticoagulados con dabigatran y revertidos con idarurizumab previo a la cirugía, se detectaron menores tasas de transfusión en quirófano en comparación con los pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K. Con el avance del programa esta estrategia mostró un aumento exponencial en su uso. En el total de la cohorte, tras un tiempo de seguimiento medio de 25,8  17,5 meses, las tasas de supervivencia al mes, primer y segundo año post-trasplante fueron del 96%, 94% y 88%, respectivamente; cifras comparables a las registradas en el conjunto de los programas de TC en España. CONCLUSIONES: El programa de TC recientemente establecido en las Islas Canarias ha demostrado ser viable, poseer características singulares, y tener excelentes resultados a corto plazo pese al uso de donantes con criterios expandidos y DAC. Ha permitido mejorar el acceso de la población canaria al TC y favorecido que los receptores en situación de prioridad en LE no urgente se beneficiaran principalmente de órganos locales. Se ha identificado una elevada prevalencia de la mutación p.Val26Ala en el gen emerina y caracterizado su comportamiento en el momento del TC. Asimismo, se han optimizado los resultados quirúrgicos mediante el uso combinado de dabigatrán e idarurizumab previo al TC. Será necesario realizar un seguimiento a largo plazo y de cohorte más amplia que permita validar estos hallazgos y profundizar en la aplicabilidad, sostenibilidad y evolución del programa.