Food as a Public Health issue: Diets and their intersection with the health field concept in the Canary Islands.

Abstract

Introduction: Non-communicable diseases (NCDs) are a major health problem in the Canary Islands autonomous region, mainly because of the high mortality and morbidity rates due to obesity and overweight, diabetes and cardiovascular disease. For this reason, the study of food and diet, and its main determinants become of especial interest to prevent and control the development of NCDs. This PhD dissertation aims to explore the association between diet and its determinants across the food system in the Canary Islands, with a holistic and integrative approach. The specific aims are: (1) to investigate whether tourist pressure affects Canary Islands inhabitants’ adherence to the Mediterranean diet; (2) to model the potential impact on obesity of removing butter, cheese, and sugar (BCS) subsidies in the Canary Islands; (3) To assess the effect of socioeconomic status (SES) at the individual and neighbourhood level on two health determinants –diet and leisure time physical activity– among the Canary Islands children and adolescents. Methods: Different statistical-econometric and epidemiological methods are used to answer each of the three research questions of the corresponding chapters. Chapter 1 analyses the influence of tourism on the adherence to the Mediterranean diet in the local population, combining cross-sectional individual data from the Canarian health and lifestyle population-based survey conducted in 2009 and 2015 with ecological data of the areas of residence. A multilevel linear regression analysis by restricted maximum likelihood estimation was performed to examine the relationship between tourism pressure and the Mediterranean diet score. Touristic areas in the Canary Islands were selected, and a Mediterranean diet score (MD-score) was defined (0 to 11 points), based on the reported intake frequency for each Canarian resident living in those areas. Tourism pressure in each area was proxied through tourist overnight stays, stratified by nationality. Chapter 2 analyses detailed data from the specific supply arrangements of the Canary Islands in 2007-2016 and links them with information on a population-based nutrition and health survey of the Canarian population to assess the potential effect of removing BCS subsidies on the prevalence of obesity. The model constructed begins by calculating the percent change in food prices attributable to the subsidies and using price elasticity estimates to quantify the change in consumption in a counterfactual scenario. From this, the energy intake change was obtained and used to model the expected change in body weight and obesity prevalence. Data on prices of BCS from the study period came from the consumer food prices data set of the Ministry of Commerce, Industry, and Tourism of Spain and price elasticity of demand (PED) values were obtained from a recent published study in Spain. PED and cross-price elasticities concerning BCS for high income countries reported in a recent systematic review with meta-regression were used as a sensitivity analysis. Chapter 3 addresses the effect of socioeconomic status (SES) at the individual and neighbourhood level on two obesity determinants –diet and leisure time physical activity– among the Canary Islands children and adolescents. Using population-based microdata from the Canary Health Service well-child visits to their primary care doctor or nurse in 2018 and multilevel models, the simultaneous SES inequalities effect –individual and neighbourhood level– on a healthy habit score (0 to 4 points) was estimated. Adherence to dietary and physical activity recommendations were assessed by two short questionnaires on a two-point yes/no scale from the electronic health records. The level of adherence to the dietary guidelines issued by the Canary Health Service was the result of two indicators –fruit and vegetables intake and SSB and sweets consumption–, and adherence on physical activity was achieved when the recommendation of 60 minutes per day of physical activity was fulfilled. Results: In the first study, a significant negative association between the MD-score and British tourists’ pressure was observed (β = −0.0064, p = 0.010), which means that 10 million British tourists’ overnight stays were associated with a 0.64 decrease in the MD-score in the local population. The opposite was observed with German tourist pressure, which showed a borderline significant positive association (β = 0.009, p = 0.04). Thus, between the 2009 and the 2015 cohort of participants, the MD-score significantly changed (β = −0.021, p < 0.01). In the second study, the BCS subsidies intervention is predicted to reduce the number of obese adults by 10363 (-0.68 percentage points; 95% CI -0.76 to -0.59) and to skewed BMI distribution to the left slightly, with an increase of 0.55 (95% CI 0.44-0.66) percentage points in the proportion classified as normal weight. Overall, the predicted effect of removing BCS subsidies in reducing the prevalence of obesity was largest in the elderly and male groups, although low-SES females experienced the greatest decrease. The results from the sensitivity analysis suggest that if cross effects are considered the BCS intervention would have showed a lower, but still meaningful, impact on the obesity prevalence of the study population. The third study showed that adherence to the dietary and physical activity recommendations seemed to be significantly lower in children living in less affluent families (p<0.01) and in areas with a higher percentage of annual incomes below the €18,000 threshold (p=0.03). Girls, foreign-born and older children showed a lower adherence to the diet and physical activity recommendations (p<0.01). Differences in the healthy habits score areas seemed to be of minor relevance, as these variations represented only 1.8% of the total individual variance in both models. Thus, the small proportional change in variance found (3.5%) suggest that the general contextual effects were not substantially mediated by the neighbourhood SES. Conclusions: The importance of the environmental context on diet is recognized, as tourist pressure influences the adherence to the Mediterranean diet pattern in the Canary Islands’ population. The SES of tourists might be determinant in the direction of the effect, driving food habits of the inhabitants. On the other hand, the potential withdrawal of the sugar and BCS subsidies from the specific supply arrangements of the Canary Islands was predicted to avoid more than 10000 cases of obesity over the study period, due to the reduction of the obesity prevalence by -0.7 percentage points in 2007-2016. Elderly and lower SES groups would be the main beneficiaries of the policy, although the intervention might be beneficial to the food system as well. Finally, healthy habits in children followed a socioeconomic gradient at the individual and the neighbourhood level, so that children from more affluent families and areas show higher levels of adherence to the dietary and physical activity recommendations. In summary, this PhD dissertation explores the association between diet and its determinants across the food system in the Canary Islands, contributing to public health knowledge, but also to health and economic policies, as it sheds light on issues that had not been considered so far in the Canary Islands.

Introducción: Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen un importante problema de salud en la Comunidad Autónoma de Canarias, principalmente por sus elevadas tasas de mortalidad y morbilidad por obesidad y sobrepeso, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Por ello, el estudio de la alimentación y la dieta, así como de sus principales determinantes, cobra especial interés para prevenir y controlar el desarrollo de las ENT. Esta tesis doctoral pretende explorar la asociación entre la dieta y sus determinantes en el sistema alimentario de Canarias, con un enfoque holístico e integrador. Sus objetivos específicos son: (1) analizar si la presión turística afecta a la adherencia a la dieta mediterránea de los habitantes de las Islas Canarias; (2) modelizar el impacto potencial que tendría la eliminación de los subsidios a la mantequilla, el queso y el azúcar (MQA) en la prevalencia de obesidad de Canarias; (3) evaluar el efecto del nivel socioeconómico (NSE), a nivel individual y del área en el que se vive, sobre dos determinantes de la salud –dieta y actividad física en el tiempo libre– en los niños y adolescentes canarios. Métodos: Distintos métodos estadístico-econométricos y epidemiológicos han sido empleados para poder responder a cada una de las tres preguntas de investigación de los capítulos correspondientes. En el capítulo 1, se analiza la influencia del turismo en la adherencia a la dieta mediterránea de la población local, mediante el uso de datos individuales transversales obtenidos de la encuesta poblacional de salud y estilos de vida de Canarias, realizada en 2009 y 2015, y de datos ecológicos de sus zonas de residencia. Se llevó a cabo un análisis de regresión lineal multinivel mediante el método de máxima verosimilitud restringida para examinar la relación entre la presión turística y la puntuación obtenida en el indicador de adherencia a la mediterránea. Se seleccionaron las zonas turísticas de las Islas Canarias y se definió una puntuación para el indicador de adherencia a la dieta mediterránea (score-DM) que iba de 0 a 11 puntos, basada en la frecuencia de consumo de alimentos declarada por cada residente canario que vivía en esas zonas. Como aproximación a la presión turística existente en cada zona, se emplearon las pernoctaciones turísticas estratificadas por nacionalidad. El capítulo 2 analiza datos detallados del régimen específico de abastecimiento de Canarias para el periodo de 2007-2016 y los combina con información de la encuesta de base poblacional de nutrición en Canarias para evaluar el efecto potencial que la eliminación de las subvenciones a la MQA tendría sobre la prevalencia de la obesidad. El modelo empleado comienza calculando el cambio porcentual en los precios de los alimentos atribuible a los subsidios y cuantifica, en un segundo tiempo, el cambio que se produciría en el consumo en un escenario contrafactual, utilizando para ello estimaciones de la elasticidad de los precios. A continuación, se calcula el cambio que se produciría en la ingesta energética por la supresión de los subsidios y dicho cálculo se utiliza para modelizar el cambio esperado en el peso corporal y, con ello, en la prevalencia de la obesidad. Los datos sobre los precios de la MQA en el periodo de estudio fueron obtenidos de la base de datos de Precios medios semanales de venta al público de productos de alimentación del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo de España, mientras que los valores de la elasticidad precio de la demanda (EPD) se obtuvieron de un estudio publicado recientemente en España. Como análisis de sensibilidad, se emplearon los valores de EPD y de elasticidades cruzadas de la MQA publicados en una reciente revisión sistemática con metarregresión para países de renta altas. El capítulo 3 estudia el efecto del NSE, a nivel individual y del barrio en el que se vive, sobre dos determinantes de la obesidad –dieta y actividad física en el tiempo libre–en los niños y adolescentes canarios. Con los microdatos registrados en las visitas al pediatra o enfermera del centro de salud como parte del programa del niño sano del Servicio Canario de la Salud en 2018, se emplearon modelos multinivel para estimar el efecto simultáneo de las desigualdades en el NSE –nivel individual y del barrio– sobre un indicador de hábitos saludables, con puntuaciones de 0 a 4 puntos. La adherencia a las recomendaciones dietéticas y de actividad física se evaluaron a partir de dos cuestionarios breves, de respuesta dicotómica, disponibles en la historia clínica electrónica. El nivel de adherencia a la guía de alimentación del Servicio Canario de la Salud se obtuvo a partir de dos indicadores –la ingesta de frutas y verduras y el consumo de bebidas azucaradas y dulces–, mientras que la adherencia a la actividad física se determinó en base al cumplimiento o no de la recomendación de realizar al menos 60 minutos diarios de actividad física. Resultados: En el primer estudio, se observó una asociación negativa significativa entre la puntuación del score-DM y la presión de los turistas británicos (β = -0,0064, p = 0,010), lo que significa que 10 millones de pernoctaciones de turistas británicos se asociaron con una disminución de 0,64 en la puntuación del score-DM de la población local. Con la presión turística de alemanes ocurrió lo contrario, ya que se observó una asociación positiva al borde de la significación estadística (β = 0,009, p = 0,04). Asimismo, se produjo un cambio estadísticamente significativo en la puntuación del score-DM entre la cohorte del año 2009 y la de 2015 (β = -0,021, p < 0,01). En el segundo estudio se predice que la intervención de los subsidios a la MQA habría reducido en 10363 personas el número de adultos obesos (-0,68 puntosporcentuales; IC95%: -0,76 a -0,59) y que habría desplazado ligeramente la distribución del IMC hacia la izquierda, con un aumento de 0,55 (IC95%: 0,44 a 0,66) puntos porcentuales en la proporción de personas con normopeso. En general, la disminución prevista en la prevalencia de obesidad con la eliminación de los subsidios a la MQA fue mayor en los grupos de edad avanzada y de hombres, aunque las mujeres de bajo NSE experimentaron la mayor disminución. Los resultados del análisis de sensibilidad sugieren que, si se tuvieran en cuenta los efectos cruzados, la intervención de la MQA habría mostrado un impacto menor, pero aún significativo, sobre la prevalencia de obesidad de la población a estudio. El tercer estudio demostró que la adherencia a las recomendaciones dietéticas y de actividad física era significativamente menor en los niños que vivían en familias menos acomodadas (p < 0,01) y en zonas con un mayor porcentaje de personas con ingresos anuales por debajo del umbral de los 18000 € (p = 0,03). Las niñas, los extranjeros y los grupos etarios mayores mostraron una menor adherencia a las recomendaciones sobre dieta y actividad física (p < 0,01). Las diferencias encontradas en la puntuación del indicador de hábitos saludables entre las distintas áreas fueron de poca relevancia, ya que estas variaciones representaban sólo el 1,8% de la varianza individual total en ambos modelos. Además, el pequeño cambio proporcional en la varianza encontrado (3,5%) sugiere que los efectos contextuales generales no estaban sustancialmente mediados por el NSE del vecindario. Conclusiones: La importancia que tiene sobre la dieta el entorno en el que se vive se pone de manifiesto, al observarse cómo la presión turística influye en la adherencia a la dieta mediterránea de la población canaria. El NSE de los turistas podría estar siendo determinante en la dirección de este efecto, induciendo cambios en los hábitos alimentarios de la población local. Por otro lado, se predice que la retirada de las subvenciones del régimen específico de abastecimiento al azúcar y a la MQA habría más de 10.000 casos de obesidad en las Islas Canarias durante el periodo de estudio, a consecuencia de una reducción de -0,7 puntos porcentuales en la prevalencia de obesidad entre 2007-2016. Las personas mayores y los grupos de menor NSE serían los principales beneficiarios de esta política, aunque la intervención podría también ser beneficiosa para el sistema alimentario. Por último, se confirma que los hábitos saludables en niños siguen un gradiente socioeconómico, tanto a nivel individual como del barrio, de modo que los niños de familias y zonas más acomodadas muestran mayores niveles de adherencia a las recomendaciones dietéticas y de actividad física. En resumen, esta tesis doctoral explora la asociación entre la dieta y sus determinantes mediante el análisis del sistema alimentario en Canarias, contribuyendo así a la generación de conocimiento en el ámbito de la salud pública, y favoreciendo la implantación de nuevas políticas sanitarias y económicas, ya que arroja luz sobre cuestiones que no habían sido abordadas hasta el momento en Canarias.